Требует ли лечение рака особого внимания со стороны лиц, принимающих решения в области здравоохранения в странах с низким и средним уровнем доходов?

Требует ли лечение рака особого внимания со стороны лиц, принимающих решения в области здравоохранения в странах с низким и средним уровнем доходов?

По мере того, как международное сообщество борется и тем, в какой степени страны должны финансировать меры по обеспечению готовности к вспышкам, правительства также продолжают сталкиваться с повседневным финансированием здравоохранения. решения, в том числе для лечения рака. Рост бремени рака — это далеко не проблема страны с высоким уровнем доходов — рак поражает население во всех странах. В 2000 г. рак составлял 3,7% от общего бремени болезней в странах с уровнем дохода ниже среднего; к 2016 году он подскочил до 5,6 процента (оценки ВОЗ по бремени болезней и смертности). В странах с уровнем дохода выше среднего бремя рака уступает сердечно-сосудистым заболеваниям, но оно растет более чем в два раза быстрее. Поскольку директивные органы все больше относятся к раку серьезно и выделяют большую часть своих расходов на здравоохранение на его лечение, мы задаемся вопросом, является ли лечение рака наиболее экономически эффективным способом для министров здравоохранения тратить свои деньги.

В этом блоге мы рассматриваем вопрос о том, следует ли уделять раку особое внимание по сравнению с другими заболеваниями и проблемами общественного здравоохранения при распределении скудных ресурсов общественного здравоохранения в странах с низким и средним уровнем доходов (СНСД). Под «особенным» мы подразумеваем:

  • приоритет при рассмотрении лечения рака как части оценки ценности;
  • критерии, используемые для оценки целесообразности лечения; и
  • механизмы возмещения расходов.

Мы утверждаем, что это дело слабое по всем трем аспектам. Во-первых, инициирование реформ по установлению приоритетов с использованием онкологических технологий — будь то диагностические, хирургические, радиотерапевтические или лекарственные — может внести значительные искажения в систему здравоохранения страны. Во-вторых, наличие особых правил в отношении рака имеет тонкую основу (если вообще имеет) в экономической теории или этике. В-третьих, опыт применения специальных правил лечения рака дает серьезные предостережения. Мы также опираемся на размышления, вытекающие из недавнего круглого стола по политике в отношении рака, организованного в Аммане, Иордания, под эгидой программы «Исследования в интересах здоровья в условиях конфликта на Ближнем Востоке и в Северной Африке».

Экономическая эффективность

Доля государственных средств, выделяемых на лечение рака, часто зависит, скорее, от количества больных, чем от числа пациентов, которым можно было бы успешно вылечить — подход, который мы считаем сомнительным. Выделение государственных средств в размере 10 процентов от всего валового внутреннего продукта страны на возмещение расходов на лечение двух типов рака, как в Сенегале, — это совсем другая история, которая поднимает двойной вопрос: достаточно и хорошо расходовать.

Несомненно, онкологическая помощь заслуживает внимания. Но заслуживает ли она такого количества особого внимания, настолько, чтобы отдавать приоритет возмещению расходов на лечение рака в ущерб лечению других состояний? Корень проблемы в том, что лечение рака становится все более сложным и дорогостоящим, оно, как правило, менее рентабельно, чем лечение других заболеваний, и его эффективность сильно различается. Возмещение расходов на лечение рака из государственного кошелька — сложная финансовая задача, которая приносит неопределенные или, по крайней мере, трудноизвестные преимущества для здоровья. Периодические и капитальные затраты даже на базовые модели лечения рака, включая диагностику и лечение (будь то хирургическое вмешательство, лучевая терапия и / или системная терапия), являются значительными затратами для плательщиков, для которых сама сложность пути лечения рака может показаться непреодолимой. «Черный ящик».

Инициирование реформ по установлению приоритетов в отношении онкологических технологий — что может пойти не так?

Заманчиво начать институционализацию механизмов установления приоритетов в секторе здравоохранения, таких как оценка медицинских технологий (ОТЗ), с изучения методов лечения рака, поскольку именно здесь бюджетные трудности наиболее высоки. Однако у такого подхода есть важные предостережения.

Во-первых, в большинстве стран с низким и средним уровнем дохода техническая возможность получения и обобщения доказательств — суть любого явного определения приоритетов — часто ограничивается небольшой группой аналитиков, если она вообще существует. У этого скудного ресурса есть альтернативные издержки: следует ли им заниматься преимущественно изучением ценности новейших онкологических технологий, большинство из которых, вероятно, принесут неопределенные выгоды? Или вместо этого сосредоточиться на проверенных, недорогих, но еще не охваченных (в соответствующих условиях) рентабельных технологиях, таких как определенные вакцины, которые могут спасти миллионы жизней? В отсутствие надежного процесса выбора темы, на доработку и разработку которого обычно уходят годы, раннее сосредоточение внимания на раке может легко увести процесс определения приоритетов от ценных, проверенных технологий.

Во-вторых, неотъемлемые ограничения ресурсов на пути к лечению рака значительно ограничивают ценность любой отдельной такой технологии во многих СНСД. Какая польза от предоставления новейшего противоракового препарата, если нет квалифицированного медицинского персонала, необходимого специализированного оборудования и надежных каналов направления к специалистам, а пациенты приходят слишком поздно? Продолжая пример Сенегала, несмотря на высокую долю бюджета, выделяемого на лечение рака, во всей стране есть только один онколог. Сосредоточение усилий ОМТ на ценных технологиях может отвлечь внимание от укрепления систем здравоохранения в целом — например, от инвестирования в квалифицированные человеческие ресурсы — без чего может быть реализована лишь часть потенциальных преимуществ таких технологий.

В-третьих, ориентация ОМТ на рак с самого начала может еще больше затруднить оценку экономической эффективности других вмешательств в области общественного здравоохранения в условиях недостаточной осведомленности о данных и опыта определения приоритетов, как это часто бывает в СНСУД. Начало процесса с двухуровневыми критериями принятия решения, в которых есть один критерий рака (не говоря уже о высоком пороге экономической эффективности) и другой критерий для «всего остального», может еще больше усугубить эту загадку. На недавнем круглом столе по вопросам политики в области рака, посвященном Ближнему Востоку, стало ясно, что важно начинать с четкого акцента на построении процесса, а не с (первоначальных) результатов решения. В любом случае ранние решения будет трудно оправдать, поэтому стоит сосредоточить усилия на раннем этапе создания внутреннего потенциала для сбора и использования доказательств. На глобальном уровне доступно все больше рекомендаций, например, о том, как структурировать экономические оценки и составлять отчеты о них, институционализировать процессы ОМТ и участвовать в сообществах практикующих. То, что может показаться первоначальным провалом или медленным прогрессом, постепенно создаст возможности для диалога между заинтересованными сторонами и обсуждения ценности продуманных вмешательств в области здравоохранения, что в конечном итоге приведет к интернализации языка HTA и оптимизации процессов установления приоритетов.

Особые критерии: должны ли быть особые правила для онкологических технологий?

Этические и экономические аргументы в пользу использования специальных правил для оценки онкологических технологий уже были тщательно изучены и были признаны недостаточными. Вкратце, априори нет причина, по которой больных раком следует лечить иначе, чем других пациентов. Например, критерий конца жизни по существу говорит о том, что оправданно тратить больше (на единицу пособия, как бы оно ни определялось) на пациентов, находящихся на грани смерти. Но можно утверждать, что другие болезни также «производят» неизлечимо больных — рассеянный склероз (РС) — один из многих. Должны ли быть также особые правила для РС?

Бремя доказывания ложится на защитников особых правил в отношении рака, чтобы показать, что социальные ценности в конкретном случае — скажем, в конкретной стране или в отношении определенных подгрупп населения, например детей или неизлечимо больных — благоприятствуют раку по сравнению с другие условия. Систематическое изучение исследований, проведенных среди британской общественности, не нашло убедительных подтверждений в пользу этого аргумента или того, что эффективность рассматриваемых методов лечения рака оправдывает затраты.

Специальные инструменты финансирования: что говорит международный опыт об использовании специальных правил для лечения рака?

Опыт Соединенного Королевства с Фондом противораковых препаратов (CDF), первая версия которого была запущена в 2010 году и значительно переработана в 2016 году, предлагает ряд предостерегающих историй не только о новых дорогостоящих лекарствах от рака, таких как иммунотерапия, но и о новых хирургических технологиях. например робототехника. Во-первых, после первых нескольких лет работы стало ясно, что фонд не является устойчивым — не в последнюю очередь потому, что рост затрат был вызван средней стоимостью в расчете на одного пациента, а не количеством пациентов, получающих лекарства. Что касается пользы для пациентов, независимый обзор показал, что только 38 процентов (n = 18) показаний к лекарствам, утвержденных через CDF (до рационализации Фонда в январе 2015 года), сообщили о статистически значимом улучшении общей выживаемости, медиана которой составила 3,1 месяца.

Во-вторых, стоит отметить, что CDF изначально задумывался как временное решение до тех пор, пока не был внедрен ценностный подход к ценообразованию на брендовые лекарства. Тем не менее, он сохранился и по сей день и служит напоминанием о трудностях отказа от инвестирования в такой «специальный фонд» после его запуска, запирая разработчиков политики в, казалось бы, бесконечном цикле пересмотров.

В-третьих, нельзя легкомысленно относиться к трудностям, связанным с определением выгод от таких специальных финансовых механизмов. Чисто с концептуальной точки зрения почти невозможно предсказать, что случилось бы с пациентами, если бы CDF вообще не действовал. Если говорить более конкретно, то обещание использовать «реальные данные» путем связывания и анализа данных онкологического реестра требует значительных усилий и времени для реализации, даже в условиях обширной информационной инфраструктуры здравоохранения, такой как Великобритания, не говоря уже о присущих систематические ошибки в данных реестра по сравнению с рандомизированными контролируемыми испытаниями.

Путь вперед

Существует мало оснований в пользу применения особых соображений при рассмотрении вопроса о возмещении расходов на лечение рака из государственных средств, особенно в условиях ограниченных ресурсов. Параллельные структуры финансирования, слабые критерии оценки и чрезмерный приоритет при оценке стоимости могут привести к серьезным искажениям в соответствующих системах здравоохранения.

Если рассматривать механизмы установления приоритетов как средство улучшения использования государственных ресурсов, гораздо важнее инвестировать в прозрачные, хорошо объясненные, совещательные процессы, основанные на имеющихся доказательствах и рассматривающие их с разных точек зрения. наносится равномерно по пораженным участкам. Например, при рассмотрении рака шейки матки заболевание следует рассматривать как область оценки технологий тазовой хирургии в контексте, который имеет последствия не только для рака, но и для других заболеваний таза, таких как послеродовое кровотечение. В долгосрочной перспективе такие процессы принятия решений призваны усилить подотчетность, легитимность и качество решений о расходах, что приведет к лучшим результатам для всего населения. Лечение рака как «первобытного человека среди равных» вряд ли приведет к достижению этой общесистемной цели.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Наверх