Трудный выбор в установлении приоритетов: согласование технического анализа и участия общественности

Трудный выбор в установлении приоритетов: согласование технического анализа и участия общественности

По мере того, как страны подтверждают свои обязательства по достижению всеобщего охвата услугами здравоохранения, правительства сталкиваются с чрезвычайным давлением с целью выделения ограниченных ресурсов публично оправданным образом. Растущий список доступных медицинских вмешательств и растущий спрос на медицинские услуги означают, что необходимо принимать жесткие решения о расходах с неизбежными компромиссами. Как можно сделать такой трудный выбор?

Хотя трудные компромиссы — в отношении здоровья и всего правительства — не новость, пространство для маневра у правительств сузилось. Ограничены не только ресурсы, правительства также должны все активнее решать общие вопросы институциональной легитимности. Это означает, что политика расходов на здравоохранение, в лучшие времена спорная, требует свежего осмысления основ такой легитимности.

Чтобы справиться с финансовым и политическим давлением, лежащим в основе решений о медицинском страховании, во многих странах создали или продолжают создавать специализированные агентства по установлению приоритетов, которые полагаются на доказательства, опыт содержания и стандартизированные методы и процессы для принятия обоснованных решений о справедливом распределении. Традиционно считается, что такие агентства, как органы по оценке технологий здравоохранения (ОТЗ), работают лучше всего, когда они обладают некоторой степенью автономии и независимости, действуют на расстоянии вытянутой руки от более политически обусловленных процессов и шума смены режима, концентрируя технический опыт на своих конкретных задачах. переводить.

Но как государственные учреждения, которые делают такой трудный выбор, как органы HTA, могут пользоваться автономией и независимостью, необходимыми для проведения политики технически обоснованным образом? И, что, возможно, более важно, как могут существующие и новые органы по оценке технологий здравоохранения и выдвигаемые ими политические рекомендации получить и сохранить легитимность в глазах общественности?

Легитимность автономных агентств, например, занимающихся оценкой медицинских технологий, а также центральных банков, агентств по распределению доходов и других государственных органов, принимающих решения о распределении ресурсов, определяется не только их технической компетенцией, но и способами, которыми они взаимодействуют с другими учреждениями и гражданами. Таким образом, степень, в которой агентства прозрачны, открыты для проверки и готовы учитывать идеи и отзывы общественности, являются важными факторами, определяющими их легитимность. Ниже мы исследуем, как два основных аспекта демократической легитимности проявляются в контексте HTA и других государственных учреждений: участие общественности и общественное мнение.

Участие общественности

По мере развития подходов HTA к правительственным учреждениям всех типов оказывается растущее давление с целью создания реальных возможностей для участия общественности и обсуждения наиболее важных решений. В некоторых случаях это означает приглашение общественности к участию впервые по вопросам, которые ранее решались негласно. В других случаях это означает более широкое участие в основных механизмах консультаций. Если десять лет назад некоторые агентства могли следовать простой процедуре «уведомления и комментариев», то сегодня, по крайней мере, в некоторых случаях, можно ожидать, что они создадут «мини-общественность» для обсуждения наиболее спорных вопросов, с которыми они сталкиваются. .

Эти меняющиеся взгляды на то, что представляет собой законное участие, стали предметом широких экспериментов с более прямым вовлечением общественности в ОМТ и установление приоритетов здравоохранения, от Гражданского совета NICE до небольших обществ и гражданских жюри в различных условиях и при оценке вмешательства . Однако при различных способах участия общественности на разных этапах процесса ОМТ отсутствует руководство о том, какие подходы к участию общественности следует применять в различных условиях и что составляет передовой опыт. Действительно, этот вопрос задают широко, поскольку многие секторы, не только здравоохранение, экспериментируют с новыми подходами к вовлечению общественности и обращаются к другим, например, к экологическому сектору, в поисках возможных уроков.

Более того, расширение участия порождает старый призрак: демократические методы перегрузят государственные учреждения и подорвут их способность обеспечивать надежное техническое руководство. В 1990-е годы это было оправданием для защиты политиков от общественного давления с целью проведения сложных макроэкономических реформ в посткоммунистических странах. Многие обеспокоены тем, что определенные формы участия заинтересованных сторон в процессах ОМТ не только ослабят техническую роль этих органов, но могут даже сделать усилия ОМТ уязвимыми для захвата некоторыми влиятельными группами интересов. По мере ускорения экспериментирования и принятия стратегий участия возникает потребность в продуманных стандартах, которые могут повысить качество этой деятельности по привлечению общественности, не разрушая при этом логику существования этих органов.

Несмотря на то, что в этой области была проделана определенная работа по выявлению широких контуров хорошего участия, все еще существует огромная двусмысленность в отношении того, какие подходы следует применять, где и для каких целей. Однако, если все сделано правильно, мы считаем, что участие общественности может повысить качество рекомендаций HTA, учитывая более широкий набор соответствующей информации и точек зрения, чем позволяет технический анализ, а также улучшит понимание и воспринимаемую легитимность рекомендаций технической политики.

Общественная причина

Роль общественного разума — оправдания решений в терминах, которые разумные люди могут понять и принять, — долгое время лежала в основе идеи политической легитимности действий государства. Существует широкий консенсус в отношении того, что правительства должны объяснять решения, например, об использовании государственных финансов. И публичное оправдание также лежит в основе недавних судебных вмешательств, которые бросили вызов произвольным действиям правительства в самых разных секторах, таких как социальное обеспечение, иммиграция и окружающая среда, в таких разных странах, как США, Германия, Гонконг, Кения и Южная Африка. Например, недавние судебные дела об отмене политики, ограничивавшей доступ к социальным пособиям в Гонконге и медицинскому страхованию в США, повлияли на качество общественных причин, по которым правительства приводили свои действия в каждом случае.

Идеал общественного разума имеет давнюю историю в сфере здравоохранения. Он занимает видное место в концепциях процедурной справедливости при установлении приоритетов в области здравоохранения, в первую очередь в том, насколько влиятельная «Подотчетность за разумность» (A4R) оказала влияние на развитие и оценку институтов и процессов ОМТ.

Основанный на понятии общественного разума Ролза, A4R устанавливает условия для справедливости в установлении приоритетов в области здравоохранения, в частности условия «гласности» и «актуальности». Согласно A4R, гласность требует широкой прозрачности решений по установлению приоритетов, а также конкретных причин и обоснований, стоящих за ними. Актуальность требует, чтобы эти причины соответствовали ценностям и критериям, которые люди и группы населения считают важными. Даже если люди не согласны или не любят окончательную рекомендацию, полученную в ходе процесса, обоснование решения в терминах, которые справедливые люди сочли бы разумными, придаст политическую рекомендацию легитимности. Итак, что это означает для органов, устанавливающих приоритеты, особенно тех, кто придерживается высокотехнологичных подходов?

Во-первых, возникает вопрос о том, адекватно ли методологические подходы агентств согласуются с общественными ценностями. Хотя многие технократы поддерживают подход, основанный на анализе экономической эффективности и пороговом соотношении цены и качества, считает ли общественность решения, основанные на CEA, приемлемыми, актуальными и законными? Общественный резонанс, освещение в СМИ и судебные дела в ответ на огромное количество исключенных медицинских технологий показывают, что критериев соотношения цены и качества недостаточно, чтобы завоевать сердца и умы общественности, и что более широкая основа для оценки и обоснования Решения о медицинском страховании необходимы для демократической легитимности.

Точно так же политические конфликты вокруг более широких процессов распределения ресурсов в некоторых странах отражают то же противоречие между подходами к распределению доходов, основанными на технических формулах, и глубоко укоренившимися социальными ценностями. Неспособность показать, как техническая формула строится на социальных ценностях, была одной из нескольких причин того, что Кенийская комиссия по распределению доходов не смогла получить законодательное одобрение изменений в формуле распределения доходов несколько лет назад. Когда правительства игнорируют моральные обязательства граждан (что бы мы ни думали о них), политика обречена на провал, как показал недавний анализ масштабной программы правительства Индии по строительству туалетов для санитарии в сельской местности.

Тем не менее, мы не должны преувеличивать конфликт между техническими основами и основами участия для легитимности: формулы и анализ CEA могут быть сложными, но в конечном итоге они основаны на определенных фундаментальных социальных ценностях. Должен быть способ согласовать ценности, присущие технической оценке, с дополнительными ценностями, которых придерживается общество. Некоторые агентства это четко осознают. Даже NICE, который был пионером в использовании пороговых значений рентабельности, рано понял, что CEA должен быть частью более широкого подхода к оценке, и таким образом дополнил оценки соотношения цены и качества своими принципами суждений о социальной ценности и Гражданским советом.

Однако признать этот императив легче, чем определить, как его реализовать. Установление и поддержание подходов, которые позволяют использовать широкий набор ценностей и критериев для внедрения в HTA, остается постоянной проблемой, как подчеркивают недавние критические анализы NICE за 20 лет. Более того, крайне необходимы более совершенные подходы к информированию общественности о решениях и обоснованиях ОМТ с точки зрения общественных причин, особенно через участие средств массовой информации. Постоянные проблемы, связанные с обоснованием решений ОТЗ — и решений всех государственных учреждений — для общественности, становятся все более актуальными в условиях ослабления общественного доверия к экспертам и государственным деятелям.

Роль технократических подходов в установлении приоритетов здравоохранения и государственной политике в целом

Агентства, которые занимаются установлением технических приоритетов и распределением ресурсов, например агентства по оценке технологий здравоохранения, должны учитывать и извлекать уроки из политики легитимности, возникающей в разных странах и в разное время, чтобы добиться успеха. Согласование автономии выполнения технических процедур с социальной легитимностью — это не разовое дело, а постоянные переговоры. И это задача не только для какого-то одного сектора, например для разработки политики здравоохранения. Мы видим это по тому, как центральные банки, такие как Европейский центральный банк, со временем эволюционировали, чтобы обеспечить большую прозрачность своих процессов принятия решений и взаимодействовать с более широким кругом заинтересованных сторон. То же верно и для агентств по распределению доходов, высших ревизионных учреждений, судов и даже избирательных агентств. Хотя проявления этих противоречий могут различаться в зависимости от участников и агентств, все они стремятся одновременно поддерживать техническую строгость и социальную легитимность.

Но мы также должны учитывать статус-кво при принятии большинства правительственных решений и установлении приоритетов.

Проблема, с которой сталкиваются многие общества, не что в них доминируют безответственные агентства, которые ищут технически продвинутые, но незаконные решения. Скорее, не хватает доказательной политики. Немногие учреждения имеют право разрабатывать и внедрять такую ​​политику, и их автономия в реализации строгих, основанных на фактических данных подходов часто оказывается под угрозой. Таким образом, продвижение более основанных на фактических данных подходов к принятию государственных решений и установлению приоритетов — в области здравоохранения и за его пределами — является важной задачей для поддержки правильной разработки политики. Но эта цель должна сопровождаться усилиями по вовлечению общественности, осмысленному использованию социальных ценностей и эффективному информированию о политических решениях прозрачными, доступными и обоснованными общественными соображениями способами.

Хотя могут существовать противоречия между автономией технических агентств и общественной легитимностью, они также могут развиваться в тандеме. Ключевой вопрос — как. Как нам определить правильный баланс между агентствами, работающими независимо, в соответствии с техническими подходами и учетом мнений и мнений непрофессионалов? Как мы должны применять подходы к вовлечению общественности, которые адекватно отражают широту и глубину круга людей, чьи интересы поставлены на карту, защищая усилия по вовлечению от ненадлежащего влияния влиятельных групп интересов? И как мы можем эффективно донести до общественности позицию и лежащие в основе решения правительства, включая ценности, лежащие в основе технических подходов, способами, которые будут восприниматься как разумные и приемлемые? Эти проблемы по-прежнему актуальны и являются плодородной почвой для более широкого исследования и изучения.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Наверх