Динамика оценки технологий здравоохранения: дело только в доказательствах?

Динамика оценки технологий здравоохранения: дело только в доказательствах?

Решения о видах медицинских услуг и лекарств, покрываемых схемами медицинского страхования, могут вызвать ожесточенные политические дебаты, а иногда и прямой общественный протест. В свете политически и эмоционально напряженного пространства, в котором должны приниматься эти решения о покрытии, многие страны приняли подход, известный как оценка технологий здравоохранения (ОМТ), для анализа соответствующих данных с помощью систематического стандартизированного процесса. для определения приоритетов в отношении здоровья, которое способствует справедливости и разумному соотношению цены и качества. Хотя существуют различные определения ОМТ и разные подходы к рассмотрению доказательств клинической эффективности, экономики, социальных ценностей и этики, универсальный акцент делается на выработке прозрачных и основанных на фактических данных рекомендаций для принятия решений о медицинском страховании . ОМТ, проводимая государственными или квазигосударственными органами в большинстве стран с высоким уровнем доходов и во все большем числе СНСД, стала критическим шагом для ценообразования, возмещения расходов и доступа .

Учитывая эти цели, было справедливо огромное внимание уделялось попыткам наполнить процесс ОМТ методологической строгостью и последовательным применением одних и тех же критериев во всех медицинских вмешательствах. В результате мы можем ожидать, что такой процесс приведет к относительно последовательным позициям относительно того, когда принимать определенные типы медицинских вмешательств, как с точки зрения внутренней согласованности в рамках одного органа ОТЗ, так и между организациями ОМТ с относительно схожими контекстами, критериями, и методы.

Однако, согласно большинству сравнительных данных, собранных на сегодняшний день, это не так, даже если сравнения были сосредоточены на странах с похожими системами здравоохранения или соседними географическими регионами. Возможные объяснения вариативности в этих исследованиях включали различия во внутренних приоритетах, методах анализа клинических и / или экономических данных и взвешивании различных аспектов доказательств.

Но разве это единственные объяснения? Могут ли более тонкие различия, такие как различия в структуре, членстве, ролях и групповой динамике независимых комитетов, которым поручена оценка доказательств, способствовать различиям в выводах и рекомендациях? А как насчет социальных, политических или даже психологических факторов? Было бы наивно полагать, что оценки HTA защищены от потенциального влияния межличностной динамики, индивидуальных особенностей и предубеждений членов, а также формата обсуждения результатов оценок. Тем не менее, изучение того, как эти факторы могут повлиять на рекомендации, остается малоизученным аспектом ОТЗ. Безусловно, не существует единого общего метода или руководства для философии, управления или структуры ОТЗ — по сути, недавний обзор показал, что существует нехватка задокументированных передовых практик по этим аспектам.

Что это означает для HTA, которая опирается на стандарты почти во всем остальном, что она делает во имя справедливости и равноправия?

По мере того, как все больше стран стремятся ввести ОТЗ в качестве ключевого компонента своей стратегии ВОЗ, а страны, в которых уже существуют органы ОТЗ, пересматривают свои процессы, критически важно лучше понять, как структура органа ОТЗ — членский состав и процессы оценки и обсуждения — могут повлиять на качество и последовательность рекомендаций HTA. Ниже мы описываем набор функций, которые могут изменить способ использования фактических данных в процессе ОМТ для информирования решений о медицинском страховании с указанием областей, где необходимы дополнительные исследования.

Недооцененные особенности динамики HTA

Размер и состав комитета

Мы, конечно, не первые, кто отмечает, что количество и тип людей, участвующих в процессе оценки, а также интересы, которые они представляют, явно могут определять направление обсуждений и решений, касающихся технологий здравоохранения (Culyer , 2016 и Sandman & Gustavsson, 2016). Это особенно верно, когда процессы оценки и правила принятия решений более гибкие, что позволяет учитывать другие факторы, не отраженные непосредственно клиническими данными или расчетом экономической эффективности. Эти аспекты также могут влиять на то, как качественные доказательства и участие общественности используются в оценках.

Включение непрофессионала, которое становится все более распространенным, привносит различные точки зрения в процесс обсуждения — но только в том случае, если доказательства надлежащим образом доступны и если динамика комитета поддерживает адекватную платформу для того, чтобы эти точки зрения были услышаны. Например, включение одного непрофессионала в комитет из 25 человек, который в противном случае состоял бы из клиницистов, экономистов здравоохранения и научных экспертов, может рассматриваться как символизм — символизм, который, вероятно, не окажет большого влияния на их включение на окончательную рекомендацию (не упомянуть ошибочное представление о том, что один человек может достоверно представлять различные интересы целой группы заинтересованных сторон). С другой стороны, чрезмерная представленность конкретного типа заинтересованных сторон может сместить фокус обсуждений в сторону определенных критериев — будь то инновации, эффективность распределения, сострадательное использование и т. Д. — без должного учета других важных ценностей и свидетельств. Несмотря на широкое признание того, что группа интересов имеет значение, нет хороших ориентиров, чтобы понять, каким должен быть оптимальный размер или распределение заинтересованных сторон в комитетах по оценке. Критический анализ этих аспектов будет полезен не только для получения информации о том, что дает высококачественные оценки, но и в качестве вклада для правительств, определяющих объем необходимых ресурсов для создания новых подразделений ОТЗ для поддержки своих целей ВОУЗ.

Динамика комитета и роль председателя

Помимо рассмотрения того, сколько и какие типы людей входят в состав аттестационной комиссии, конкретная динамика взаимодействия этих членов друг с другом в обсуждениях и обсуждениях может существенно повлиять на результат этих усилий. Внимание к доминирующим голосам, характеру ответов и разногласий, а также общему уровню комфорта членов комитета в том, чтобы говорить откровенно, может быть важным для понимания, особенно когда совещательные процессы направлены на достижение консенсуса, а не на большинство голосов. Роль председателя комитета также может сыграть решающую роль в формировании динамики группы, смягчении деструктивного поведения, когда оно возникает, и работе над привлечением недопредставленных голосов. Но у председателя также могут быть дополнительные возможности для выражения своих взглядов и предубеждений, прямо или косвенно. На сегодняшний день мало эмпирических исследований посвящено изучению того, как председатели комитетов влияют на ход и направленность обсуждений, или как различные форматы оценочных встреч могут способствовать потенциальному влиянию председателей (в лучшую или в худшую сторону).

Формат оценочной встречи и принятия решения

Это подводит нас к самой встрече и к тому, как ее структура и формат влияют на результаты оценки. По этой теме особенно мало литературы, но она вызывает много вопросов. Имеет ли значение, какая часть собрания является открытой или закрытой для публики, и есть ли роль у внешних заинтересованных сторон, чтобы представить свои взгляды и доказательства в день обсуждения? Существуют ли важные различия между HTA, в которых используется метод голосования, и консенсусом? Существуют ли у членов комитетов особые возможности высказать особое мнение? Насколько прозрачен процесс в отношении используемой информации, содержания обсуждения и раскрытия информации о потенциальных конфликтах интересов, и как это соотносится с обработкой конфиденциальной и / или служебной информации? Кроме того, наблюдаем ли мы различия в том, как комитеты проводят обсуждения, когда результатом является рекомендация, а не обязательное решение? Конечно, все эти вопросы относятся к формальным компонентам встречи, но неформальное взаимодействие также может иметь значение. Например, в одних условиях представители общественности могут иметь возможность подходить к членам комитета во время перерывов на собрания, в то время как в других комитеты изолированы.

Некоторые размышления о динамике HTA и исследовательском ландшафте

Итак, насколько эти элементы различаются на практике? Как отмечалось выше, несмотря на признание этих влияющих факторов, было проведено очень мало эмпирических исследований того, как они различаются в разных органах ОМТ и характера воздействия, которое они оказывают на рекомендации. В свете этих пробелов мы хотели проанализировать наш собственный опыт, чтобы рассмотреть потенциальные воздействия и области для дальнейшего изучения.

Один из нас [Дэн Оллендорф] ранее был главным научным сотрудником Института клинических и экономических исследований США (ICER), частной организации HTA, которая во многом была вдохновлена ​​подходом, принятым Национальным институтом здравоохранения Англии. и Care Excellence (NICE), наиболее широко признанный во всем мире орган по ОТЗ. Несмотря на их сходство, существуют некоторые существенные различия в процессе обсуждения между двумя организациями, как показано в таблице ниже.

Характеристики процессаКРАСИВЫЙICERУчастие плательщика / отраслевого комитетаПлательщик: Да

Отрасль: Да

Плательщик: только без права голоса

Отрасль: Нет

Вывод для обсужденияКонсенсус (голосование в крайнем случае)Большинство голосовРоль председателяУправление повесткой дня

Содействовать обсуждению

Ведите обсуждение и консенсус

Управление повесткой дняОбсуждениеЧастное (общественное освобождение)Общедоступный

Как мы уже отмечали, влияние подобных различий на результаты обсуждения недостаточно изучено. На первый взгляд, однако, они, безусловно, могут существенно повлиять на динамику работы комитета. Например, отсутствие сильной промышленности и участия плательщиков в обсуждениях может помешать откровенному и честному обсуждению проблем реализации или доступа. С другой стороны, члены комитета могут действовать совершенно иначе во время частных обсуждений по сравнению с тем, чтобы эти обсуждения были полностью публичными.

Помимо сравнения процессов, используемых существующими органами ОМТ, существуют новые возможности для изучения этих аспектов с помощью исследований в поддержку более широкого внедрения ОМТ в странах с низким и средним уровнем доходов. Поскольку СНСУД продолжают создавать органы и процессы ОТЗ, остается пространство для экспериментов и проспективных наблюдательных исследований. Например, один из нас [Карли Крубинер] был одним из руководителей проекта в MIC, который использует методологию «смоделированных комитетов оценки HTA» для изучения различных аспектов подхода HTA, которые могут соответствовать контексту. Исследовательская группа проведет пять смоделированных заседаний комитетов в различных частях страны, собрав качественные данные об использовании системы критериев принятия решений, а также о групповой динамике в ходе пяти пилотных встреч. Все группы будут оценивать постоянное вмешательство в здоровье, используя одну и ту же информацию для оценки. Это позволит исследовательской группе дополнительно изучить влияющие факторы, которые различаются в зависимости от моделируемых комитетов. Это всего лишь один пример того, как страны и партнеры по исследованиям могут интегрировать исследования в деятельность, поддерживающую развитие процессов и институтов ОТЗ.

Следующие шаги

Очевидно, что мы не можем принимать как должное различные факторы, влияющие на рекомендации HTA, помимо самих доказательств. Но в настоящее время мы плохо понимаем, как эти факторы влияют на принимаемые решения в лучшую или худшую сторону и что это значит для создания справедливых и эффективных процессов HTA.

Вот несколько предложений по созданию эмпирических данных:

  • Зрелые органы ОТЗ должны изучить свой собственный состав и процессы, изучая различия между различными комитетами, а также влияние изменений процесса и состава с течением времени.
  • Необходимо провести больше сравнительной работы между органами ОМТ для оценки и каталогизации аспектов состава, формата и совещательных моделей ОМТ, особенно среди многострановых инициатив, использующих аналогичные данные (например, Европейская сеть оценки технологий здравоохранения, группа BeNeLuxA)
  • По мере разработки и внедрения новых процессов ОТЗ в СНСУД необходимо проводить исследования, чтобы понять потенциальные последствия различных моделей оценки и комитетов для качества оценки и требований к ресурсам.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Наверх