«Разумная» оценка технологий здравоохранения: что для этого требуется?

«Разумная» оценка технологий здравоохранения: что для этого требуется?

Правительства постоянно вынуждены идти на трудные компромиссы в отношении использования ограниченных государственных ресурсов. Это касается бюджета в целом, а также таких секторов, как здравоохранение. Продолжающийся отказ от помощи, наряду с растущим бременем неинфекционных заболеваний, оказал давление на бюджеты здравоохранения в последние годы. Политические обязательства большинства стран по обеспечению всеобщего охвата услугами здравоохранения усугубляют это давление, делая инвестиционные решения еще более трудными.

Есть ли «правильный» способ принимать такие решения? Делиберативная демократическая политическая теория утверждает, что важные общественные решения с распределительными последствиями должны основываться на общественных причинах, приемлемых для общества, которое должно смириться с последствиями. Это представление основано на идее Ролза о том, что принадлежит свободным и равноправным гражданам, живущим вместе в плюралистическом обществе.

Что делает причину приемлемой для общества?

Это сложный вопрос. Отчасти ответ носит процедурный характер. В контексте здравоохранения процедурные взгляды основаны на концепции «ответственности за разумность» Нормана Дэниэлса и Джеймса Сабина, которая предполагает, что мы не можем договориться о результатах, но можем договориться о справедливом процессе. Такой процесс должен соответствовать четырем условиям: актуальность, гласность, апелляции и исполнение. В общих чертах это требует, чтобы причины, которые люди предлагают в процессе, имели отношение к решению о том, как распределять ограниченные ресурсы; что они прозрачны и доступны; что есть способы обжаловать или обжаловать решения; и что все эти ключевые условия выполняются каким-то агентом. Эти идеи легли в основу реальной практики: Английский национальный институт здравоохранения и повышения квалификации (NICE), который принимает решения о технологиях и услугах, за которые Национальная служба здравоохранения страны должна оплачивать, в первые годы своего существования применил процедурный подход к справедливости (подробнее об этом подходы ниже).

Исчерпывает ли это то, что можно сказать об общественных причинах? Хотя это процедурное руководство полезно, оно включает только одно существенное требование по причинам, а именно то, что они должны быть релевантными. Возможно, это немного более строго, чем утверждение, что причины должны быть «приемлемыми» для других, но вопрос о том, как судить о причине, остается неясным. Некоторые будут утверждать, как это сделал Дэниэлс в 2000 году, что это достоинство ответственности за разумность, поскольку в различных обществах мы не можем прийти к единому мнению о наших причинах. Но остается открытым вопрос, можем ли мы на практике дать дальнейшее определение публичному мышлению, которое может направить правительство к более легитимным оправданиям своих действий.

Некоторые правительства ввели строгие процессы оценки технологий здравоохранения (ОТЗ), которые используют доказательства и логику таким образом, чтобы укрепить их заявления о том, что их решения основываются на общественных соображениях. Эти подходы включают использование анализа экономической эффективности, часто в сочетании с другими соображениями в многокритериальных подходах. Эти процедуры явно пытаются сформулировать соответствующие причины, которые учитывают пользу от лечения для общества по сравнению с затратами, а также могут учитывать вопросы справедливости, такие как возраст группы, наиболее затронутой заболеванием, бедность затронутого населения , тяжесть заболевания и т. д. Некоторые агентства также используют по крайней мере некоторую форму обсуждения с заинтересованными сторонами, чтобы решить, как найти компромисс между возможно несоизмеримыми принципами. Эти обсуждения могут и, возможно, должны быть ориентированы на ответственность за разумность, но это возвращает нас к вопросу о том, как мы определяем приемлемые общественные причины, как только мы согласимся, что существует большое количество действительных критериев.

Нет простых ответов. Но с учетом того, что ВОЗ и ООН одобряют процессы ОМТ, и с ростом числа национальных правительств в странах с низким и средним уровнем доходов, создающих агентства ОМТ для достижения жестких компромиссов, легитимность таких агентств и процессов становится тем более важной, если обещание всеобщего охвата услугами здравоохранения должно быть реализовано.

Можем ли мы применить судебные стандарты разумности к составлению бюджета здравоохранения?

Компромиссы при составлении бюджета здравоохранения — не единственный трудный выбор, который должны сделать правительства. Те, кто обеспокоен такими решениями, могут пожелать подумать о том, как правительства принимают решения за пределами сектора здравоохранения, а также придерживаясь строгих стандартов, которые могут помочь гарантировать, что этот выбор оправдан и что правительственные чиновники несут ответственность за их обоснование.

Один из подходов к таким стандартам вытекает из того, что понятие «разумность» было определено в процессе эволюции административного контроля со стороны судебных органов. Эта область права гарантирует, что государственные органы не будут действовать произвольно при исполнении своих полномочий. Требование к правительству избегать «произвольного и капризного» поведения кодифицировано в законодательных актах и ​​прецедентном праве во всем мире. В Соединенных Штатах и ​​Германии, которые имеют очень разные правовые системы, есть законы, такие как Закон США об административных процедурах, которые устанавливают ограничения на «необоснованное» поведение правительства. В Южной Африке и Кении есть статуты об «административном правосудии» и «справедливых административных действиях», которые пытаются сделать то же самое. В других случаях стандарты были разработаны в результате рассмотрения дел и не закреплены в отдельных законах.

Один из нас (Джейсон) обсуждал некоторые из этих стандартов и то, как они применяются к государственным финансам в других местах. Хотя указанные принципы не были разработаны специально для принятия решений по бюджету здравоохранения, они явно актуальны. Например, в ряде стран становится нормой, что правительства должны проявлять пропорциональность при выборе компромиссов. Соразмерность требует уравновешивания интересов, так что если политика будет подрывать права или интересы одной стороны, она должна делать это только в той мере, в какой это необходимо, и должна генерировать пропорциональную социальную выгоду.

В контексте распределения медицинских услуг это означает, что решение об отказе в финансировании определенного лечения должно быть обосновано с точки зрения того, как ресурсы, полученные от этого решения, принесут хотя бы пропорциональную выгоду другим. Это также относится к ситуациям, когда решение инвестировать в услугу или технологию, приносящую пользу одной подгруппе населения, ставит в невыгодное положение другую группу. В контексте HTA это в значительной степени отражается в понятии альтернативных издержек и использовании пороговых значений в качестве правил принятия решений (отражающих альтернативные издержки). Применяя ограничение рентабельности, согласованное с общими бюджетными ограничениями и принимая во внимание потенциальную пользу для здоровья от конкурирующих требований к бюджету, лица, принимающие решения, могут соблюдать принцип пропорциональности. Действительно, использование альтернативных издержек в анализе HTA помогает приспособиться к этим трудно контекстуализированным компромиссам, связанным с решениями о распределении, как когда новые технологии отвергаются, так и когда они принимаются, в последнем случае, если включение замещает большие затраты -эффективные вмешательства.

Разумные государственные административные меры также требуют, чтобы страны вели документальный учет свидетельств , которые они рассмотрели, и того, как они использовали их для принятия окончательного решения. Чтобы решение было разумным, необходимо не только утверждать, что оно основано на доказательствах, но также должна быть демонстрация фактического рассмотрения доказательств в окончательном решении. Это может быть зафиксировано в документальной записи, но также требует значимого взаимодействия с фактами. Этот важный момент был отражен в недавнем решении суда США, касающемся доступа к медицинскому страхованию, где суд написал: «[s] ting, что фактор был учтен … не заменяет его рассмотрение».

Разумность все чаще включает требование хотя бы некоторого уровня участия общественности в административных решениях. Это проявляется не только в административном праве, но и в законодательных актах, касающихся конкретных отраслевых политик, например, разработанных для принятия экологических решений и политики землепользования в США, Кении, Гонконге, Германии и других странах. Развивающиеся стандарты участия требуют не только того, чтобы заинтересованные стороны были услышаны, но и чтобы их вклад был должным образом учтен.

Хотя суды сыграли важную роль в установлении и обеспечении соблюдения стандартов разумного принятия решений, важно понимать, что они не всегда соблюдали эти принципы сами. Иногда правительства, которые не могут должным образом обосновать свои решения, находят их отмененными, что согласуется с необходимостью наличия приемлемых общественных причин. Но в других случаях суды не смогли полностью учесть причины по приемлемой причине, отменив решения о нормировании, которые являются разумными при существующих бюджетных ограничениях.

Мы считаем, что правильная роль судов заключается не в принятии решений о выделении бюджетных средств в сфере здравоохранения или в любом другом секторе, а в том, чтобы требовать, чтобы правительства принимали такие решения разумным образом. Важным примером является недавнее важное решение, которое вынуждает Налоговую службу США соблюдать Закон об административных процедурах. Когда суды заставляют другие агентства придерживаться стандартов проверки разумности и делают это сами, они гарантируют, что сложные решения принимаются максимально законными способами, учитывая тот факт, что консенсуса по причинам никогда не будет.

Жесткие подходы к ОМТ — это один из способов частичного соблюдения правительством стандартов Закона об административных процедурах в области составления бюджета здравоохранения. Но мы также можем судить о том, как агентства проводят ОМТ в соответствии с этими стандартами. Использование рентабельности — это один из способов соблюдения стандартов, связанных со соразмерностью, но агентства также должны обосновывать свои решения с точки зрения имеющихся доказательств (которые выходят за рамки любого отдельного исследования рентабельности) и должны публиковать документацию, подтверждающую свои решения. Они также должны конструктивно взаимодействовать с общественностью перед публикацией решения. Даже те агентства HTA, которые применяют строгие подходы к принятию сложных решений о покрытии, вероятно, могут сделать больше для обоснования этих решений способами, доступными и приемлемыми для широкой общественности. Один из способов оценить это — спросить, будут ли решения, принимаемые этими агентствами, соответствовать стандартам административного права в отношении проверки обоснованности.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Наверх